Con este artículo pretendo plantear una visión crítica sobre un tema que para muchos no cabría siquiera la posibilidad de cuestionarse. La adecuación del Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad o TDAH como diagnóstico, lleva algún tiempo poniéndose en duda. No se trata de la negación de los problemas – algunos graves – que pueden aparecer en la infancia, sino de la consideración que se tiene de éstos como una enfermedad mental.
TDAH: Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad
Existen muchas opiniones contrarias: desde los que defienden que es una irresponsabilidad “negar” este trastorno, hasta los que sugieren que se trata de la patologización de conductas – que, aunque molestas, no dejan de ser normales – por la cual los niños son etiquetados con un dudoso diagnóstico y tratados con una medicación peligrosa, innecesaria y de relativa efectividad, que incluye a las autoridades médicas y escolares, a fin de contenerles y calmar la ansiedad de la sociedad moderna acerca del desarrollo de los niños. Esta controversia, no sólo tiene lugar en la opinión pública, sino que se traslada al ámbito científico, donde muchos críticos plantean sus conclusiones con respecto a diversas fuentes de discrepancia.
El concepto de TDAH se ha ido construyendo de forma que, a día de hoy, es concebido como uno de los trastornos más comunes de la infancia. Se caracteriza por un patrón persistente de desatención, en el que pueden existir o no síntomas de hiperactividad y/o impulsividad y que han de presentarse en varios ámbitos de la vida del niño, causando malestar o el deterioro de las funciones académicas, sociales, familiares… Además, se habla de un posible origen biológico en el que entran en juego factores tanto genéticos como neuroquímicos, además de factores psicosociales como desencadenantes o agravantes. Sin embargo, el origen del TDAH no está probado, a pesar de las múltiples investigaciones. Si bien algunos resultados apuntan a mecanismos biológicos implicados, estos no representan a la totalidad de sus pacientes, y tampoco se ha hallado ningún marcador biológico consistente que pueda dar fe de la entidad de esta patología. De hecho, la mayoría de los datos extraídos por neuroimagen, (fotos a tiempo real del cerebro durante su actividad), no revelan una etiología específica, aunque se estiman causas de heredabilidad genética en un 75% aproximadamente.
Diagnóstico del TDAH
La forma de diagnóstico habitual más extendida se basa en los criterios DSM (digamos que es como la Biblia de los trastornos mentales), que plantean una serie de ítems en base a los que se realizan escalas en las que padres y profesores valoran la frecuencia de ciertos comportamientos. Sin embargo, al tener ítems como: “es descuidado con las tareas escolares”, “no presta atención” y “no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares”, es fácil valorar algunos ítems de la misma forma que otros, como si estuvieran repetidos. Además, al empezar con “a menudo…” el adulto contesta según su propia percepción y nivel de tolerancia sobre lo que debe hacer un niño, siendo estas impresiones subjetivas lo que se transforma en síntomas. En este sentido, las investigaciones muestran que incluso padres y profesores discrepan en lo que entienden por “anormal”, además de que ni siquiera los profesionales responsables de diagnosticar, se adhieren completamente a los criterios establecidos, dando lugar a un sobrediagnóstico del trastorno, basándose muchas veces en errores de percepción subjetiva.
Tratamiento del TDAH
Otra fuente de controversia es el tratamiento farmacológico, que suele ser mayormente utilizado para la intervención en este trastorno. El origen de los psicoestimulantes empleados en el TDAH, sigue un curso inverso al de los medicamentos habituales: primero se descubre fortuitamente el efecto que tienen sobre el rendimiento académico – efecto que se encuentra independientemente de “tener TDAH” –, y al ver que modifica la conducta, se trata de explicar la dinámica del trastorno, como si fuera lo mismo decir que la medicación aumenta los niveles de dopamina contribuyendo a una mejor capacidad atencional, que asegurar que la causa del trastorno radica en un déficit de dopamina. Por otro lado, la medicación, mientras funcione, actúa paliando el déficit, pero la gran mayoría de estudios no encuentran efectos significativos a largo plazo en la mejora y el control de estas capacidades, al contrario que con las terapias conductuales psicológicas y psicosociales. Además, diversos estudios muestran una variedad de riesgos asociados al tratamiento con estos fármacos sobre el crecimiento, el sistema nervioso, el funcionamiento cardiovascular, endocrino, etc.
También llama la atención la entrada de los criterios DSM-5 (una nueva versión actualizada, cuyas modificaciones dan pie a una mayor probabilidad de establecer diagnósticos) y el crecimiento exponencial de los ingresos de las compañías farmacéuticas, ya sea por producción o venta de metilfenidato (medicación más comúnmente utilizada) que ha tenido lugar paralelamente, y que en España se ha multiplicado por 20 en la última década. A pesar de esto, la principal preocupación no debería ser de índole económica sino más bien de raíz ética y social: posiblemente la dinámica de la sociedad actual no favorece la atención sostenida, la demora de la recompensa, la estrategia reflexiva o el desarrollo de la inteligencia emocional y madurez que luego se demanda en las personas. A menudo las familias y escuelas se sienten desbordadas ante estos casos de comportamiento complejo, y una vez etiquetado el niño como enfermo, liberándose en parte de su respectiva responsabilidad, el fármaco es una opción cómoda, con resultados visibles a corto plazo, incluso más económica que otras alternativas.
Conclusiones del TDAH
En mi opinión, el diagnóstico de TDAH es un constructo que ha de seguir siendo revisado, y para ello es necesario recaer en quién, qué y cómo se investiga. Al haberse abordado el TDAH preferentemente desde factores neurofisiológicos y genéticos, el estudio de su relación con las condiciones sociales ha sido menos visible (por ejemplo, el National Institute of Mental Health financia con más facilidad los proyectos dirigidos a este enfoque que al resto de sus aproximaciones). En el camino hacia la minimización del impacto de la medicación, se necesita, además de un proceso de evaluación más profundo y pausado, una perspectiva más amplia que implique seriamente a niños, familias y a la comunidad educativa, en el sentido de que participan en la representación social del trastorno, con el fin de abrir un abanico de soluciones alternativas.
Por Ángelo Andre Centeno.